中国股票配资网平台高热、激素抵抗、结肠扩张8cm，溃疡性结肠炎患者换了3次方案终于避免肠切除？

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“保守的手术治疗”还是“冒险的药物治疗”？

撰文 | 鸢鸢

一位15岁女孩，因高热、腹痛、血便入院，病情在数日内急转直下，经验性抗生素治疗无效。随后，影像学检查带来了一个更坏的消息：她的结肠已严重扩张，这本是立即进行外科手术的明确指征，但医疗团队在与家属充分沟通后，决定开启冒险的尝试[1]……

入院：高热，但抗生素无效

一名15岁女性患者因发热、腹痛、腹泻及血便就诊。

腹泻始于入院前2周，表现为每日多次稀便；入院前4天出现发热，体温波动于38°C左右，伴有下腹隐痛及进行性加重的黏液脓血便。当地医疗机构初步怀疑为感染性肠炎，给予经验性抗生素治疗，但症状无改善，发热及血便持续存在，遂转至我院进一步评估。

患者既往体健，无慢性疾病史，无免疫缺陷相关病史。

入院时查体：身高163cm，体重87kg，体重指数（BMI）为32.5kg/m2，体温39.0°C，心率130次/分，呼吸频率19次/分，血压123/77mmHg。意识清楚，精神反应稍弱。腹部检查示脐下区域自发性疼痛，脐周及右下腹压痛明显，无反跳痛，肠鸣音活跃。未见腹壁静脉曲张或胃肠型。其余系统查体无特殊异常。每日排便6-7次，均为血性腹泻。

实验室检查结果显示显著炎症反应：白细胞计数14.1×103/μL，C反应蛋白（CRP）升高至143.7mg/L，红细胞沉降率（ESR）39mm/h。血小板计数显著升高，达550×104/μL。同时存在低蛋白血症：总蛋白6.0g/dL（正常6.6-8.1g/dL），白蛋白2.4g/dL（正常3.8-5.0g/dL）。电解质检测提示低钾血症，血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.0mEq/L）。其他肝肾功能指标未见明显异常。

为排除感染性病因，行特异性检测显示：抗中性粒细胞胞浆抗体（MPO-ANCA及PR3-ANCA）阴性，巨细胞病毒IgM/IgG抗体阴性，T-spot试验阴性，粪便及血液培养均无致病菌生长。上述结果排除了常见感染、血管炎及机会性感染可能。

明显扩张的结肠，警惕穿孔！

入院第5天行腹部X线检查，显示横结肠显著扩张，最大直径达8cm，符合中毒性巨结肠（TM）的影像学标准（结肠径>6cm，图1）。随后进行腹部CT扫描，进一步确认结肠广泛扩张，并见自直肠至升结肠肠壁弥漫性增厚，周围脂肪间隙模糊，提示严重炎症浸润。结合临床表现与影像学发现，高度怀疑炎症性肠病所致急性重度（UC）并发TM。

图1 X光显示患者横结肠明显扩张（8厘米）

为进一步明确诊断，于入院后行乙状结肠镜检查。内镜下见直肠及乙状结肠黏膜血管纹理消失，黏膜脆性显著增加，轻触即出血，并见多发浅表溃疡形成，表面覆有黄白色脓性分泌物，符合重度UC的典型内镜表现（图2）。取病变部位组织进行病理活检，结果显示黏膜层糜烂，炎性细胞弥漫浸润，杯状细胞数量减少，隐窝结构扭曲变形，基底部浆细胞增多，未见肉芽肿或其他特异性改变（图3）。

图2 结肠镜下可见黏膜充血水肿、血管纹理消失及多发溃疡

图3 黏膜层可见炎性细胞弥漫浸润及隐窝结构扭曲

综合临床、内镜与组织病理学表现，确诊为重度UC合并TM。这是UC最危险的并发症之一，肠道失去蠕动功能，持续扩张，可能导致肠壁缺血、穿孔甚至败血症，死亡率很高[2]。

立马手术，还是最后一搏？

根据儿科溃疡性结肠炎活动指数（PUCAI）评分系统，该患者评分为70分，属于重度活动期。鉴于病情危重，立即组织了包括消化内科、儿科和儿外科在内的多学科讨论。

由于缺乏成熟有效的保守治疗，通常认为紧急或半紧急的手术干预（结肠切除术）是标准且最安全的选择[3]，能迅速解除生命威胁，但意味着患者将永久失去结肠，生活质量会受巨大影响。

考虑到患者年轻，整体状况尚稳定，意识清晰且无穿孔征象，在与患者家属深入沟通后，医院决定采取保守治疗方案：在外科团队随时待命的前提下，尝试进行一次短程、强效的药物治疗。如果48小时内无效，将立即中转手术。

一波三折的药物治疗

初始治疗采用甲基强的松龙1g/日静脉冲击疗法，连续3天。治疗期间密切监测生命体征、腹部体征及影像学变化。第3天复查腹部X线显示结肠扩张程度减轻，发热、腹痛及血便明显改善，提示短期疗效良好。随后改为静脉注射泼尼松龙（按1.0mg/kg/日计算，即80mg/日）维持治疗。然而，在转换激素类型后不久，患者症状复发，再次出现高热、频繁血便及腹部压痛加重，判定为激素难治性UC。

鉴于对糖皮质激素反应不佳，启动第二线治疗——他克莫司口服治疗，目标血药谷浓度设定为15μg/ml，以确保有效免疫抑制。治疗2周后，临床症状部分改善，但仍有间歇性血便发作。在他克莫司治疗第14天复查内镜，发现横结肠至降结肠仍存在持续性溃疡，局部附着脓性黏液，提示黏膜愈合不完全。同时，实验室监测发现血清肌酐水平进行性升高，提示出现肾功能损害，考虑为他克莫司相关毒性反应，遂决定停用该药。

在他克莫司停药后，病情再度恶化，PUCAI评分回升。随即启动生物制剂治疗，给予英夫利昔单抗（IFX）5mg/kg静脉输注。用药后第3天，患者症状显著改善，体温恢复正常，腹痛缓解，血便停止，PUCAI评分降至0分，达到临床缓解标准。此后按照标准方案（0、2、6周）继续给予IFX维持治疗。

结局

患者最终避免了结肠切除手术，在完成诱导治疗后出院，并定期接受英夫利西单抗的维持治疗。随访6个月期间，患者临床状态稳定，无复发表现。行结肠镜复查显示原溃疡区域基本愈合，仅见少量炎性息肉形成，Mayo内镜评分降为1分，提示黏膜愈合良好。体重逐渐恢复，营养状况改善，生活质量显著提高，至今未接受手术治疗。

参考文献：

[1]Masaki Kato, Masaki Yamashita, Mitsuto Tsukui, et al; An Adolescent Case of Ulcerative Colitis Complicated by Toxic Megacolon. Case Rep Gastroenterol 1 January 2025; 19 (1): 688–695.

[2]Turner D, Ruemmele FM, Orlanski-Meyer E, Griffiths AM, De Carpi JM, Bronsky J, et al. Management of paediatric ulcerative colitis, part 2: acute severe Colitis—an evidence-based consensus guideline from the european Crohn’s and colitis organization and the european society of paediatric gastroenterology, hepatology and nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;67(2):292–310.

[3]Research Group on Intractable Inflammatory Bowel Disease. Supported by the health and labour sciences research grant for policy research on intractable diseases. diagnostic criteria and treatment guidelines for ulcerative colitis and crohn’s disease – revised edition. In: Annual report of the research project for FY2022. Japan: Ministry of Health, Labour and Welfare; 2023.

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责任编辑：叶子

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